Los conceptos de toxicomanía alcohólica, adicción y últimamente de dependencia, refiriéndose a la apetencia alcohólica, han destacado como los fenómenos esenciales del trastorno que hoy llamamos alcoholismo.
Las estadísticas disponibles indican que en muchos países las defunciones por causas derivadas de un consumo excesivo de alcohol tienen lugar destacado en las tasas de mortalidad; una elevada proporción de camas hospitalarias son ocupadas por pacientes con diagnósticos asociados al consumo del alcohol, tales como la cirrosis hepática y los accidentes de tránsito; asimismo, su uso y abuso es responsable de hasta el 50% de las muertes ocurridas en las pistas y de los delitos de violencia en estado de ebriedad. El consumo del alcohol es cada vez mayor entre mujeres y grupos juveniles; el síndrome fetal y los serios problemas familiares y laborales que acarrea se ubican entre otros de sus efectos deletéreos.
ETIOPATOGENIA
Si bien es cierto que el alcohol etílico tiene potencial adictivo, aisladamente no es la causa del alcoholismo como se desprende del hecho de que a pesar de su uso tan generalizado, sólo un porcentaje que va del 5 al 10% de los bebedores sufre el trastorno. Teorías biológicas, psicológicas y sociales destacan determinados factores en la etiología y patogenia de la dependencia al etanol, tales como alteraciones neuroquímicas, metabólicas, trastornos en la neurotrasmisión, factores genéticos, así como modelos psicológicos del aprendizaje e hipótesis socioculturales. Al presente, todo parece indicar que no hay una causa única, sino que el alcoholismo es consecuencia de una interrelación compleja de diversos factores, además del alcohol.
Los síntomas principales son:
Pérdida de control e incapacidad de detenerse. Es la ingesta descontrolada del alcohol después de ingerir una determinada cantidad de bebida. Este síntoma identifica la forma clínica llamada Alcoholismo intermitente (Marconi) o Alcoholismo Gama (Jellinek). La pérdida de control al comienzo del proceso adictivo no es absoluta; puede, en cierta forma, dominarse si la cantidad ingerida no es alta, pero, a medida que evoluciona el cuadro, la incapacidad de detener la ingestión ocurre cada vez con dosis menores de alcohol y es más díficil de controlar. Esto da lugar a las llamadas crisis de ingestión o períodos de consumo alcohólico de dos o más días de duración (lo que antes se llamaba dipsomanía) que pueden ser seguidas, a su vez, por períodos de días o semanas de abstinencia.
Incapacidad de abstenerse. Es el síntoma que caracteriza al Alcoholismo Continuo o Inveterado (Marconi) o Alcoholismo Delta (Jellinek). Como su nombre lo indica el paciente con esta forma de adicción bebe diariamente, a lo más con horas de intervalo entre cada ingestión, pero puede controlar la cantidad y, en este sentido, los signos de embriaguez no son tan ostensibles como en la forma anterior.
Síndrome de abstinencia. Se presenta al suspender o disminuir la ingesta de alcohol. Los principales síntomas son: temblor, insomnio, ansiedad, naúseas, diaforesis, alucinaciones visuales o auditivas transitorias, etc; siendo distintivo el alivio de tales síntomas con una nueva ingestión de alcohol. Si el síndrome de abstinencia es severo pueden producirse convulsiones y delirium tremens. Es frecuente que el trastorno sea moderado, con una duración de 2 a 8 días.
Cambios en la tolerancia. Por lo común, un aumento de tolerancia ocurre después del uso prolongado de alcohol, de tal modo que el alcohólico parece menos intoxicado y puede efectuar mejor ciertas actividades que otro sujeto con el mismo grado de alcoholemia. En fases intermedias o tardías la tolerancia disminuye y el alcohólico se intoxica con pequeñas dosis de bebida. El incremento de la tolerancia no es especifico del alcoholismo; y de otra parte, debe anotarse que hay una tolerancia cruzada y mutua con otros neurodepresores, (barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos, benzodiazepinas).
PSICOPATOLOGÍA
Numerosos estudios han puesto en evidencia que no existe un tipo de personalidad premórbida específica que predisponga o determine la dependencia al etanol. Ciertos rasgos, tales como baja tolerancia a la frustración y cierto grado de incapacidad para manejar tensiones derivadas de conflictos intrapsíquicos o de situaciones de estrés, se detectan en una proporción importante de alcohólicos. Aparte que la adicción alcohólica se asocia algunas veces a diversas condiciones primariamente psiquiátricas (psicosis, neurosis, retardo mental, etc.), un rubro considerable de alcohólicos que se atiende en la práctica diaria, con más de 3 años de enfermedad, presenta diversas manifestaciones psicopatológicas tales como disminución de la atención, del pensamiento abstracto, del juicio y la crítica, así como abulia, falta de interés, tendencia a la fantasía, actitudes recelosas, celotipia y susceptibilidad. En el área afectiva se notan estados depresivos, ansiosos y episodios distímicos que se alivian con el alcohol o se hacen patentes durante el tratamiento. El riesgo de suicidio es relativamente elevado en un cierto grupo de alcohólicos de edad madura; impulsos autoagresivos y comportamiento psicopático no son raros, particularmente en alcohólicos jóvenes. Para algunos autores gran parte de esta sintomatología podría relacionarse con injuria cerebral proveniente de la acción neurotóxica directa del alcohol a nivel cortical. Alteraciones bioeléctricas, neumoencefalográficas y las objetivadas en la tomografía cerebral, en un 30 al 50% de estos pacientes, dan apoyo a este supuesto.
FORMAS CLÍNICAS
Se han efectuado varias tentativas clasificatorias de la población alcohólica. Jellinek, sin duda el autor que más profundizó en los aspectos clínicos de esta farmacodependencia, admitía 5 tipos de alcoholismo que enumeró con las letras del alfabeto griego: alcoholismo alfa, beta, gama, delta y épsilon, según la importancia de los factores psicológicos, socioculturales o fisiopatológicos en la propensión al consumo, siendo las formas gama y delta las únicas que tendrían el carácter de Alcoholismo-Enfermedad, es decir que presentarían el síndrome de dependencia. Otros autores mencionan la forma intermitente y la continua o inveterada (Marconi).
Aunque no hay consenso todavía, estudios relativamente recientes, están dando énfasis a la importancia de los factores genéticos y neurobioquímicos en algunos subgrupos de alcohólicos. Habría el tipo 1 de alcoholismo, caracterizado por inicio tardío de la adicción (mayores de 25 años), con predominio de la pérdida de control y antecedentes hereditarios de alcoholismo en la madre o el padre. En el tipo 2, lo característico sería una elevada carga hereditaria, pero del lado paterno, inicio juvenil de la dependencia con incapacidad de abstenerse, rasgos agresivos en la personalidad y ciertos cambios en los niveles de algunos neurotrasmisores.
La forma predominante en nuestro medio es el llamado alcoholismo intermitente o alcoholismo gama, siendo los estratos poblacionales de menores recursos económicos y educativos los más afectados. Finalmente, debemos señalar que hay algunos trastornos mentales que casi específicamente ocurren en estos pacientes, tales como:
Alucinosis alcohólica. Tipificada por síntomas alucinatorios auditivos (voces amenazantes), en estado de conciencia lúcida o levemente comprometida, acompañadas de ideas delusivas autoacusatorias o de persecusión. El temor puede llevar al pánico y/o al suicidio. El cuadro es en ocasiones fenomenológicamente indistinguible de una psicosis paranoide esquizofrénica.
Psicosis de Korsakoff y otras encefalopatías. Ocurre en un porcentaje no mayor del 5% de alcohólicos a partir de la quinta década. Las alteraciones de la memoria, principalmente de fijación, las fabulaciones (síndrome amnésico confabulatorio) y la polineuritis, conforman la triada principal del trastorno, el cual, por lo general tiende a cronificarse adoptando la forma de demencia alcohólica. Para terminar, debemos señalar que cambios psicopatológicos diversos (alteraciones cognoscitivas, labilidad emocional, cambios caracterológicos, etc.), al lado de sintomatología neurológica focal, se presentan en las llamadas encefalopatías alcohólicas, tales como el Síndrome de Wernicke (poliencefalitis hemorrágica superior), el Síndrome de Marchiafava-Bignami (degeneración del cuerpo calloso) y la Atrofia Cerebelosa Alcohólica, cuadros en cuya patogenia el alcohol juega un papel indirecto, siendo la carencia de factores del complejo B (B1, B2, B6) el factor más importante.
Delirium Tremens. Constituye la psicosis orgánica más frecuente (15% de los bebedores). Se le reconoce como una manifestación clínica grave del síndrome de abstinencia, que puede iniciarse con crisis convulsivas generalizadas. Sus síntomas principales son: perturbación de la conciencia, desorientación témporo espacial, confusión, inquietud psicomotriz, alucinaciones visuales, insomnio, delirio ocupacional, temblor acentuado; y al examen físico: taquicardia, diaforesis y leve elevación de la temperatura. La mortalidad en los casos tratados es del 8%; el cuadro clínico remite, por lo general, entre 2 a 4 días. De no ser así, debe descartarse hematoma subdural, procesos infecciosos, proceso hepático u otra enfermedad mental. Es pertinente mencionar que, a menudo, se plantean dificultades diagnósticas entre un delirio alcohólico y los trastornos propios del coma hepático, el cual, algunas veces, se presenta después de una crisis de ingestión alcohólica prolongada. Debe recordarse, en tal sentido, que en el coma hepático hay embotamiento de la conciencia, la inquietud psicomotriz es menor, lo mismo que el miedo y las alucinaciones. Es típico el temblor aleteante de las manos (flapping), así como otros signos de hepatopatía grave
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en el alcoholismo es la rehabilitación mediante actividades de reeducación, readaptación y reinserción social del paciente, siendo la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas la condición indispensable para lograr estos fines. En forma práctica, el tratamiento integral del alcoholismo comprende:
Muchos esquemas de desintoxicación empleados en la actualidad no tienen una base científica. Se sabe que el alcohol tiene un ritmo metabólico constante y aún no disponemos de fármacos que puedan acelerarlo. Es importante recordar que la llamada desintoxicación cumple un rol importante por ser la primera fase para iniciar o reforzar la participación activa del paciente en un programa de rehabilitación. Concretamente, consiste en la supresión aguda del alcohol y la corrección de cualquier carencia nutricional relacionada con el consumo excesivo de esta bebida. Bajo esta premisa, el uso de grandes dosis de complejo B, particularmente vitamina B1 y B6, vitamina C y aminoácidos es fuente de confianza para muchos terapistas. De haber deshidratación (por vómitos, diarreas o desnutrición) y sospecharse de algún desequilibrio electrolítico, la administración de glucosa al 5% en solución salina es lo indicado. Para la hipomagnesemia, que en algunas investigaciones se ha detectado, el empleo de sulfato de magnesio al 50% en dosis de 2 cm3 por vía intramuscular, cada 6 horas, haciendo un total de 6 a 8 dosis puede ser de utilidad.
Cuidados médicos generales. En la mayor parte de estos cuadros se necesita tratamiento especial, aparte de medidas generales de acuerdo al caso. No más del 15 al 20% de pacientes requiere de un tratamiento médico intensivo sobre todo cuando la intoxicación alcohólica se asocia a traumatismos, hematoma subdural, gastritis hemorrágica, problemas cardiovasculares, diabetes, etc. y, particularmente, cuando ocurre un coma alcohólico, que -por el riesgo de depresión respiratoria- significa una urgencia médica que puede requerir hemodiálisis, de existir una alcoholemia de 300 a 350 mg.
En cuanto al síndrome de abstinencia, éste se presenta después de un período relativamente corto de supresión o disminución de la ingesta de alcohol. El tratamiento depende de su severidad, que es máxima después de 24 horas del cese absoluto de la bebida. En los cuadros moderados, el temblor de manos, la anorexia, la sensación de debilidad, la diaforesis y el insomnio son las perturbaciones más frecuentes que, por otra parte, son peculiarmente fluctuantes en intensidad y duración y se asocian con gran apetencia a beber. Las alteraciones leves de abstinencia pueden remitir espontáneamente después de 2 a 3 días, pero casos más acentuados requieren de terapia
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